Приложение А
(справочное)

                        Форма запроса
     на выдачу исходных данных для разработки раздела
   "Перечень мероприятий по гражданской обороне, мероприятий
      по предупреждению чрезвычайных ситуаций природного и
   техногенного характера" пояснительной записки, входящей
        в состав документации по обоснованию проекта
                  планировки территории

           От кого:                                      Кому:
________________________________        _________________________________
(наименование организации-заказчика       (наименование уполномоченного
или проектной организации,                органа исполнительной власти
уполномоченной заказчиком)                 субъекта Российской Федерации
                                         (территориального органа МЧС России
                                         по субъекту Российской Федерации)

"________" ________________________г. N __________
(дату и исходящий номер запроса заполняет заказчик)

     Прошу  выдать  исходные  данные  и требования для разработки раздела
ПМ  ГОЧС  пояснительной  записки,  входящей  в  состав  документации  по 
обоснованию  проекта  планировки  территории
_________________________________________________________________________
(наименование документации по обоснованию проекта планировки территории)

     Территория имеет следующие характеристики:
     1 Полное наименование объекта территориального планирования.
     2 Заказчик разработки раздела  ПМ ГОЧС  (наименование  организации и
местонахождение), разработчик раздела ПМ ГОЧС (наименование  организации,
местонахождение).
     3 Основание и намечаемые сроки разработки документации по планировке
территории.
     4 Место расположения объекта планировки территории.
     5 Основные характеристики    объекта   планировки    территории:  по
населению,   промышленной    или    сельскохозяйственной   специализации,
энергопотреблению,  водопотреблению, источникам  электро-, тепло-,  газо-
и водоснабжения, транспортным коммуникациям,  инженерным сетям, имеющимся
потенциально  опасным  и вредным  объектам,  опасным  природным процессам
(с указанием видов воздействия и поражающих факторов).
     6 Группы поселений (районов, округов) по ГО,  наличие  отнесенных  к
категориям по ГО   организаций  (в том случае,  если  они  определены   в
установленном порядке и известны заказчику).
     7 Численность: наибольших работающих смен на  объектах, продолжающих
работу в военное время; дежурного и линейного персонала,  обеспечивающего
жизнедеятельность отнесенных к группам по ГО поселений (районов, округов)
и организаций особой важности; трудоспособного   населения  (для  Москвы,
Санкт-Петербурга и Севастополя);   населения,    подлежащего   эвакуации,
рассредоточению;    населения,    прибывающего по      эвакомероприятиям.
     8 Наличие существующих  защитных   сооружений  гражданской   обороны
(сооружений двойного назначения) и характер их   использования   в мирное
время, отсеков метрополитенов и скоростного трамвая, защитных  сооружений
в подземных горных выработках, обеспеченность   защитными    сооружениями
различных категорий укрываемых.

                              Должность заказчика
              ____________________________________________________
                                  (подпись)